Proposal ijin operasional Kelompok Bermain PAUD Al Amin Sirau

FORM.PLSM/I - 80

No

:

05  / P.AAm  / X / 2011

Kepada Yth.

Hal

:

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

KABUPATEN PURBALINGGA

Lampiran

:

Jl. Let. Jend. S. Parman No. 345

1. Salinan KTP/ Akta Pendirian

√

2. Salinan Peraturan Tata Tertib

√

3. Salinan AD / ART

4. Salinan Izin  UU Gangguan (HO)

5. Peta Lokasi Sederhana

√

Tembusan Yth.

6. Salinan Kurikulum / Silabus

√

1. Kepala UPT Dinas Pendidikan

7. Daftar Riwayat Hidup Pemilik

√

Kecamatan Karangmoncol

8. Daftar riwayat Hidup Pemimpin &

√

2. Arsip yang bersangkutan

Sumber Belajar / Pengajar

√

9. Salinan Ijazah / STTB / STSB

√

10. Daftar Peserta Didik

√

A IDENTITAS

Nama PAUD

:

AL AMIN

Jenis Pendidikan

:

Kelompok Bermain

Alamat PAUD

:

Karanggintung

Jalan

:

Sengketan

RT / RW

:

22 / 07

Desa /kelurahan

:

Sirau

Kecamatan

:

Karanggintung

Kabupaten /Kota

:

Purbalingga

PAUD ini merupakan Lembaga

Didirikan pada tanggal

:

1 Juli 2010

INDUK

√

CABANG

Awal berdiri

:

1 Juni 2010

Status penyelenggara

:

Perorangan

Terdaftar sejak taanggal

:

1 Juli 2010

Untuk Lembaga Induk

Mempunyai Cabang

Registrasi Nomor

:

Jika Ya, Jumlahnya

buah

Izin Thp.C-sejak tanggal

:

Nama dan Alamat Cabang

Surat Keputusan Nomor

:

1)

Izin Thp.B-sejak tanggal

:

2)

Surat Keputusan Nomor

:

Izin Thp.A-sejak tanggal

:

3)

Surat Keputusan Nomor

:

Untuk Lembaga Cabang

:

Nama dan Alamat Induk

:

B.PEMILIK / PENYELENGGARA

Perorarangan *)

Nama Lengkap

:

Hadi Siswoyo

Nama Lengkap

:

YAYASAN AL AMIN SIRAU

Agama

:

Islam

Agama/Netral

:

ISLAM

Kewarganegaraan

:

Indonesia

Akte / Srt. Kpts

:

-

KTP Nomor

:

3303121408710000

Nomor

:

-

Tanggal

:

28 Agustus 2007

Tanggal

:

-

Alamat lengkap

:

Dusun Karanggintung

Alamat lengkap

:

-

Jalan

:

Desa Sirau RT 21/07

Jalan

:

-

Kec. Karangmoncol Purbalingga

53355

Telpon

:

02817906024

Telpon

:

-

Kota

:

Purbalingga

Kota

:

-

C. PEMIMPIN / PENANGGUNG JAWAB TEKNIS EDUKATIF

Nama Lengkap

:

Hadi Siswoyo

:

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

:

Pria

Kewarganegaraan

:

Indonesia

KTP No

:

3303121408710001

Tanggal

:

28 Aguatus 2007

Alamat Lengkap

:

Karanggintung

Jalan

:

RT 21 RW 007

:

Desa Sirau Kec karangmoncol

Purbalingga

Telpon

:

08282912525

Kota

:

Purbalingga

D. WARGA BELAJAR

Penerimaan melaluiTest

Tata Usaha Penerimaan

Ya

;

Tidak

√

Ya

;

Tidak

√

Jumlah setiap Kelompok / Angkatan *)

Yang menyelesaikan Program Pendidikan

sampai Akhir

Rata-rata

22

Orang

Rata-rata :

21

%

KEADAAN WARGA BELAJAR / PESERTA DIDIK

a. Kelompok

Keadaan Sekarang

Yang telah selesai mengikuti Pendidikan

Pria

Wanita

Jumlah

Pria

Wanita

Jumlah

A

Jumlah Seluruhnya

b. Kelompok

Keadaan Sekarang

Yang telah selesai mengikuti Pendidikan

Pria

Wanita

Jumlah

Pria

Wanita

Jumlah

B

13

9

22

5

16

21

Jumlah Seluruhnya

E. PERSONALIA (PERINCIAN TERLAMPIR)

a. Warga Negara Indonesia

Sumber Belajar / Guru

Asisten Sumber Belajar

Pegawai Tata Usaha

Pesuruh

Pria

:

1

orang

Pria

:

-

orang

Pria

:

-

orang

Pria

:

-

orang

Wanita

:

2

orang

Wanita

:

3

orang

Wanita

:

-

orang

Wanita

:

-

orang

Jumlah

:

3

orang

Jumlah

:

3

orang

Jumlah

:

-

orang

Jumlah

:

-

orang

b. Warga Negara Asing

Sumber Belajar / Guru

Asisten Sumber Belajar

Pegawai Tata Usaha

Pesuruh

Pria

:

-

orang

Pria

:

-

orang

Pria

:

-

orang

Pria

:

-

orang

Wanita

:

-

orang

Wanita

:

-

orang

Wanita

:

-

orang

Wanita

:

-

orang

Jumlah

:

-

orang

Jumlah

:

-

orang

Jumlah

:

-

orang

Jumlah

:

-

orang

F. PROGRAM PENDIDIKAN

Bahan Pelajaran Berdasarkan Program

Cara Penyampaian / Penyajian Pelajaran

Dinas Pendidikan

√

;

Lembaga

Secara langsung (dengan Sumber Belajar / Guru)

√

Instansi Lain

;

Lambaga Lain

Koresponden ( Kursus tertulis )

Bentuk Pendidikan

Pengorganisasian Warga Belajar

Teori

25

%

Praktik

75

%

(Jumlah 100 %)

Kelompok

:

Privat

:

Semi Privat

G. PENYAJIAN PROGRAM

Kelompok

Penyajian Perminggu

Waktu Belajar

Penyampaian Selesai Dalam *)

…. Kali @ … menit

Pagi

Siang

Sore

Malam

Bulan

Minggu

Hari

Jam

B

4 kali @ 120 menit

√

H. FASILITAS BELAJAR

a. Prasarana

Milik sendiri

Kontrak

Sewa

Beli sewa

Pinjam

Jumlah Luas Ruangan

… buah

… buah

… buah

… buah

… buah

… / …  /  …  m

Ruang Belajar

1

6 x 6 meter

Ruang Praktik

-

Laboratorium

-

Ruang primpinan

-

Ruang Sumber Belajar

-

Ruang Tata Usaha

-

Kamar Mandi

-

Kamar Kecil

1

2 x 2 meter

b. Sarana

Lebih dr cukup

Cukup

Sedang

Kurang

Tidak ada

Buku pelajaran/ Diktat sesuai kurikulum

√

Alat praktik

-

Alat laboratorium

-

Perpustakaan

-

Meja Kursi untuk belajar

√

Papan Tulis

√

Alat perlengkapan tata usaha

-

Listrik

√

Air Bersih

√

I. SUMBER PEMBIAYAAN

a. Uang Pendaftaran

Besarnya

Cicilan ke

Tingkat

… /bulan/pesdik

I

II

III

1.

Iuran wali murid tahun 2010/2011

Rp

--

Rp

2.

Iuran wali murid tahun 2011/2012

Rp

10.000,-

Rp

Purbalingga, 25 Oktober 2011

Ketua Penyelenggara

Pendidikan Anak Usia Dinia

Kelompok Bermain "Al Amin" Sirau

Hadi Siswoyo,S.Pd.SD

Laampiran :
1. KTP
2. Daftar Guru
3. Daftar peserta didik
4. Fotocopy Ijasah Penyelenggara
5. dll sesuai lampiran di atas.